Calamiteitenonderzoek


Door een jarenlange ervaring in analyses van incidenten en calamiteiten heeft Hygicare een aanpak voor de calamiteitenonderzoek en rapportage ontwikkeld gericht op zorgvuldigheid, verbetering en veel aandacht voor de (omgeving) van patiënt of cliënt. Als methode wordt een combinatie van PRISMA en SIRE gebruikt. De te bereiken verbetering van de patiëntveiligheid is gericht op de processen, de kennis en veiligheidscultuur in de organisatie.

Wij gaan discreet en zorgvuldig te werk en zijn alert op het tijdig afronden van de werkzaamheden. Snelheid maakt een volledige en correcte reconstructie van de feitelijke gebeurtenissen mogelijk. Het identificeren van betrokkenen, opvragen van een persoonlijk reflectieverslag en inplannen van interviews dient zo snel mogelijk te gebeuren na de melding van de calamiteit. Zorgvuldig informeren van cliënt of patiënt en familie is daarnaast noodzaak.

We hanteren een respectvolle houding naar alle betrokkenen, maar we durven ook door te vragen naar dieperliggende oorzaken en benoemen mogelijke problemen. Een open en objectieve houding vinden wij daarbij essentieel.
De onafhankelijkheid van Hygicare is een pré bij de uitvoering van calamiteitenonderzoek. De aanpak en ervaring helpt medewerkers op weg om zelfstandig onderzoek te kunnen uitvoeren.

Hygicare zet alleen zeer ervaren en geschoolde (senior)onderzoekers in bij het uitvoeren van calamiteitenonderzoek.

Negen stappen:

  1. Samenstellen van het onderzoeksteam en opstellen van het onderzoeksplan
  2. Verzamelen en ordenen van informatie
  3. Afbakenen van het te onderzoeken gebied
  4. Onderzoeken van de feitelijke werkwijzen en protocollen
  5. Identificeren van basisoorzaken
  6. Het classificeren van basisoorzaken
  7. Formuleren van conclusies en aanbevelingen
  8. Opstellen van de onderzoeksrapportage, deze kan tevens gebruikt worden ten behoeve van IGZ
  9. Presenteren van de rapportage aan het management en opstellen advies met betrekking tot het formuleren van (verbeter)maatregelen

De mensen in de onderzoeksomgeving leren dat fouten eerder gevolg dan oorzaak zijn. Enige uitleg over het toepassen van de methoden PRISMA en SIRE en de menselijke factor is onontbeerlijk. Menselijk falen is inherent aan menselijk handelen. We zoeken geen “schuldige(n)” en een makkelijk oordeel achteraf, maar objectieve aantoonbare oorzaken (systeembenadering; de fouten ontstaan in het geheel van processen, mensen en middelen). Vrijwel altijd is sprake van een combinatie van èn menselijk handelen èn latente systeemfouten.Met die kennis, houding en zorgvuldigheid legt u de basis voor hechtere samenwerking, gelijkwaardigheid, duidelijker afspraken en meer openheid.

Met onze aanpak blijven de verbeteringen niet beperkt tot het proces waarbinnen de calamiteit zich voordeed. De wijze van uitvoering en de terugkoppeling brengt een verdieping van inzicht en bewustzijn bij alle betrokkenen. Tijdens de analyse kunnen zaken aan het licht komen die meer aandacht verdienen om blijvend positief effect te sorteren. Hygicare zal dit signaleren en de opdrachtgever adviseren.



Klantcases

Hoe kun je eenvoudig verbeteren? Hygicare denkt daarover al jaren met ons mee
Hester van der Jagt, kwaliteitsmanager Zonnehuisgroep Vlaardingen.


Onze klanten

HRZU
HP achterhoek
HP enschede oldenzaal
DZ
GGNET
Gelre